1 Doigt à ressaut

2 Kyste synovial

3 Kyste mucoide

4 Maladie de Dupuytren

Le doigt à ressaut est une cause fréquente de douleurs des doigts. Dans sa forme typique il est responsable d’un phénomène de blocage intermittent du tendon fléchisseur dans sa gaine (poulie). Il peut également se traduire par des douleurs isolées, ou un blocage complet du doigt en flexion ou en extension.

Lorsque le phénomène est ancien et évolué il peut déjà s’accompagner d’une raideur articulaire qui ne rétrocédera pas avec le seul traitement du doigt à ressaut mais pourrait justifier d’un traitement spécifique. Dans les formes anciennes les tendons sont parfois abîmés et peuvent nécessiter un geste particulier.

Il peut concerner un ou plusieurs doigts, dont le pouce ; l’affection pouvant être, dans le temps, bilatérale et symétrique. Plusieurs doigts ne sont pas forcément atteints au même moment. Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique et les examens sont habituellement inutiles.

Les causes possibles des doigts à ressaut sont variées:

Le plus souvent il est du à une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur. Cette inflammation va créer un véritable nodule à l’intérieur du tendon qui va progressivement constituer un obstacle mécanique à la mobilisation du doigt. Ce nodule peut être perçu à la paume en regard de la ligne de cœur (pli de flexion palmaire distal).

L’origine en est parfois rhumatismale, Il existe des formes où l’inflammation tendineuse est liée à des gestes mécaniques répétitifs. Un doigt à ressaut peut apparaître après la cure chirurgicale d’un syndrome du canal carpien sans toutefois en constituer une complication.

Dans des cas plus rares :
- le doigt à ressaut fait suite à une plaie partielle d’un tendon fléchisseur
- Il existe une forme particulière de doigt à ressaut, congénitale, se révélant dans le petite enfance.

Le traitement est indiqué en cas de gêne:

Le traitement peut être au début et dans un premier temps médical. Il consiste en la réalisation d’une infiltration de corticoïdes en regard du nodule dont l’efficacité est rapide mais souvent temporaire.

Les infiltrations peuvent être répétées mais non multipliées car la cortisone peut à la longue fragiliser le tendon et entraîner une rupture secondaire. Les infiltrations doivent dans tous les cas être de réalisation technique rigoureuse. Le doigt ou la main peuvent être douloureux pendant 48 heures après une infiltration.

Le traitement chirurgical : Il peut être proposé en première ou seconde intention. L’opération est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale voire locale, en ambulatoire. Elle consiste par une incision minime de quelque centimètres, à proximité du pli de flexion palmaire, à ouvrir partiellement la gaine (poulie) du tendon fléchisseur. Il s’agit d’un geste rapide, non douloureux. Il est habituellement radical et définitif.

L’évolution après traitement chirurgical.

Dés la levée de l’anesthésie le blocage ou ressaut a disparu. Il est conseillé de mobiliser activement le doigt opéré. Cette mobilisation doit être progressive entreprise le jour même de l’opération pour récupérer au plus tôt toute la flexion et surtout toute l’extension de son doigt. Si l’on hésite à retendre complètement son doigt, il y a un risque d’enraidissement secondaire rapide de l’articulation.

Une difficulté à étendre le doigt est possible et peut persister pendant plusieurs semaines. Elle est plus fréquente dans les formes anciennes lorsque le tendon s’est abîmé. Si tel est le cas il est alors nécessaire de porter en postopératoire  une orthèse qui contribuera à redresser le doigt pour éviter l’ankylose articulaire.

Les complications sont rares. Si l’intervention est réalisée par un chirurgien entraîné elle est habituellement extrêmement simple dans ses suites.

La principale de ces complications étant un enraidissement du doigt. Ceci est habituellement le fait d’une mauvaise mobilisation de la part du patient en post opératoire immédiat. Rééducation et appareillages sont alors nécessaires.

Le doigt à ressaut lorsqu’il se manifeste dans un contexte rhumatismal s’accompagne souvent d’une lenteur à la mobilisation d’un ou plusieurs doigts, d’une sensation d’empâtement articulaire, d’une lenteur au dérouillage matinal des doigts ; ceci est du au processus rhumatismal. Ceci est lié au processus rhumatismal lui-même et ne sera en rien amélioré par le traitement ponctuel mécanique du phénomène de ressaut.

Une libération chirurgicale trop importante de la gaine du tendon peut entraîner une difficulté à la flexion du doigt, une ouverture insuffisante peut être source de récidive.

L’infection peut survenir  comme dans toute acte chirurgical. Elle se maîtrise aisément lorsque le diagnostic est précoce : Douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante. Une ré intervention est parfois nécessaire.

Il s’agit d’une grosseur qui s’est développée au niveau du poignet ou à la base de l’un des doigts. Cette masse est tendue, plus ou moins mobile et parfois douloureuse à l’appui ou dans certains mouvements. Elle peut être volumineuse ou discrète, voire seulement visible avec des examens spécialisés.
La survenue peut en avoir été brutale et douloureuse (au poignet), soit lente et progressive (aux doigts).
Quoi qu’il en soit cette grosseur est liée au développement, dans la membrane qui tapisse l’articulation du poignet ou les tendons fléchisseurs au niveau des doigts, d’une tuméfaction remplie de liquide synovial produit par la membrane en question.

Ces tuméfactions sont appelées kystes arthrosynoviaux (tuméfaction à contenu liquidien venant de la synoviale du poignet) ou kystes ténosynoviaux (synoviale de la gaine des tendons).

Ces tuméfactions sont parfaitement bénignes sans autre gravité que la gêne qu’elles occasionnent dans les mouvements (au poignet) ou dans la saisie des objets (au niveau des doigts). Des douleurs sont possibles au poignet.

Un traitement n’est pas toujours nécessaire. Il est rare qu’on propose d’écraser le kyste car ce geste est douloureux et souvent peu efficace. On peut avoir recours à une ponction (évacuation à l’aiguille du kyste) suivie d’une injection (de corticoïdes en général) mais les récidives sont très fréquentes.

Le traitement chirurgical des tuméfactions est justifié dès lors qu’elles deviennent gênantes esthétiquement ou fonctionnellement. Le traitement consiste à ôter en totalité la tuméfaction et sa base d’implantation. Ceci est le meilleur garant du moindre risque de récidive. Mais ceci implique, au niveau du poignet, un brèche articulaire qui comme toute plaie va cicatriser en se rétractant et peut donc occasionner une raideur contre laquelle il faudra parfois lutter par de la rééducation.Au niveau des doigts ce problème ne se rencontre habituellement pas.

La chirurgie est en règle effectuée au cours d’un séjour d’une journée (chirurgie ambulatoire), sous anesthésie locale ou locorégionale (seul votre bras ou votre doigt sont endormis).

Suivant  le siège et le volume du kyste , il  est possible d’en  faire l’exérèse sous arthroscopie , ce qui simplifie  les suites .             

Des complications sont toujours possibles :
- L’infection comme dans toute acte chirurgical. Elle se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce : Douleurs anormales, pulsatiles, gonflement et rougeur importante. Une réintervention est parfois nécessaire.
- Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années.                                                                                                     - La récidive du kyste dans environ 10% des cas
- La cicatrice est souvent très discrète mais peut être visible, parfois inesthétique surtout au dos du poignet.

Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant et après votre intervention.  N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision

                                                                                                                                                                       Il s’agit de petites tuméfactions toujours bénignes siégeant autour de la dernière articulation des doigts (celle qui est près de l’ongle). Elles sont parfois remplies d’un liquide clair. D’origine articulaires, ces tumeurs accompagnent les articulations arthrosiques ou qui vont le devenir. Elles envahissent la peau qui les recouvre et peuvent se rompre spontanément (fistulisation) et alors s’infecter entraînant une infection de l’articulation et parfois de l’os (ostéoarthrite). Lorsqu’elles compriment la matrice de l’ongle elles peuvent entraîner une déformation qui ne disparaîtra pas toujours après le traitement.

Le traitement est variable :

 -Pour les petits kystes récents, sans déformation de l’ongle, une simple surveillance est possible. Les ponctions peuvent fragiliser la peau et faire courir un risque d’infection.
- Les kystes volumineux, fistulisés, ou accompagnés d’une déformation de l’ongle peuvent être traités chirurgicalement. L’intervention consiste à enlever le kyste et la peau qui le recouvre, puis à couvrir la perte de substance par une greffe de peau prélevée sur la main ou l’avant-bras, ou par de la peau du doigt qui est décollée et tournée au dessus du kyste (lambeau). On enlève souvent les saillies osseuses et c’est parfois le seul geste si l’arthrose est modérée.
- En cas d’arthrose majeure et douloureuse accompagnant un kyste, un blocage de l’articulation (arthrodèse) peut être nécessaire car l’excision isolée du kyste ne suffit pas à éliminer les douleurs. Ce blocage a peu de conséquences fonctionnelles quand il est indiqué pour des articulations déjà détruites. Le ramassage des petits objets (épingles) est la principale difficulté rencontrée après une arthrodèse.

La chirurgie est en règle ambulatoire (dans la journée), sous anesthésie locale ou loco-régionale (seul votre bras ou votre doigt sont endormis).

Des complications sont toujours possibles :
- La plus fréquente est la récidive du kyste dont la fréquence est variable. L’utilisation d’une greffe de peau ou d’un lambeau pour couvrir la zone du kyste diminue sensiblement le taux de récidive postopératoire.
- Les difficultés de cicatrisation, voire la mort de la greffe ou du lambeau (nécrose) sont rares. Le fait de fumer semble favoriser ces complications.
- L’infection locale est un risque surtout dans les kystes qui se sont déjà percés ou qui ont eu de nombreux traitements locaux. La prise d’antibiotiques est parfois nécessaire pour les éviter. En cas d’infection une nouvelle intervention peut être nécessaire.
- L’enraidissement de l’articulation est plus le fait de l’arthrose que de l’opération de même que les douleurs de la région opérée. Néanmoins comme pour tous les tissus, la cicatrice sera épaisse, rouge et parfois sensible pendant plusieurs semaines voire mois.
- Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou annéesVotre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant et après votre intervention.
N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.

La maladie de Dupuytren est une maladie d’origine inconnue qui touche des tissus (les aponévroses) dont le rôle est de protéger les muscles, les nerfs et les vaisseaux. Pour des raisons mal connues, ces tissus deviennent épais, se pelotonnent d’abord en boule (les nodules) ce qui entraîne des plis dans la paume ou les doigts. Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de « cordes » dans la main (les brides) qui limitent les possibilités d’extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. Au maximum les doigts sont enfermés dans la paume. Cette maladie touche préférentiellement les quatrièmes et cinquièmes doigts, mais peut atteindre toute la main et les doigts. Elle est habituellement indolore.

Cette maladie est, au moins en partie, d’origine génétique : c’est pour cette raison que d’autres membres de votre famille sont souvent atteints, avec des formes très variables. Dans les formes les plus sévères, les patients sont parfois porteurs de maladies proches à la plante des pieds (maladie de Ledderhose), sur le sexe pour les hommes (maladie de La Peyronie) ou sur les dos des doigts. Plus la maladie débute précocement, plus grave est l’atteinte ; en général elle apparaît autour de la cinquantaine chez l’homme, plus tardivement chez la femme.

Plusieurs maladies sont préférentiellement associées à la maladie de Dupuytren, ce sont : l’épilepsie, le diabète, l’hypertriglycéridémie, la consommation d’alcool et le tabac. Le travail manuel n’est en aucun cas responsable de la maladie de Dupuytren. En revanche la maladie peut se développer dans les suites d’un accident dans certaines conditions.

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucun traitement médical de la maladie. Le seul traitement possible reste donc la section ou l’ablation des tissus malades. Parce que l’origine est inconnue, le traitement chirurgical ne peut, à lui seul, empêcher l’extension de la maladie à d’autres doigts, voire la récidive sur les doigts opérés. Pour toutes ces raisons, il est rare de devoir traiter les formes débutantes. Par contre il ne faut pas trop attendre car dans les formes sévères le traitement est plus difficile et plus risqué. Les résultats sont moins bons et le risque de récidive plus élevé. L’atteinte préférentielle du 5ème doigt, ou des articulations des doigts est également responsable de moins bons résultats. Schématiquement on conseille un traitement lorsque le patient ne peut plus poser sa main à plat sur une table en appuyant avec l’autre main.

Les traitements sont variés et leurs indications dépendent de la gravité de la maladie et du patient. Les complications de ces traitements sont liées à la fragilité de la peau (qui est épaissie mais fragilisée par la maladie), et à la proximité de la maladie de Dupuytren avec les nerfs et les vaisseaux. Une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est préoccupante (Algodystrophie). L’évolution est traînante, sur plusieurs mois ou années. Des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule). Enfin, de nombreux patients se font traiter tardivement et leurs articulations des doigts sont enraidies et il est parfois impossible au chirurgien de pouvoir étendre le doigt des patients.

On sépare les traitements en trois grands groupes :

- La section simple des brides avec une pointe de bistouri ou avec le biseau d’une aiguille. C’est la première technique connue, proposée par Dupuytren lui-même. Elle a l’avantage de la simplicité et l’on peut utiliser rapidement la main. Elle oblige souvent à porter un appareil pour étendre le doigt (une orthèse) pendant plusieurs semaines. Le risque de cette intervention est que les vaisseaux, les nerfs ou les tendons peuvent être blessés. Elle est surtout indiquée lorsque la bride est superficielle, sous la peau, et ne peut donc être proposée à tous les patients. Elle entraîne plus souvent que les autres techniques une récidive de la maladie car celle-ci n’est pas enlevée.
- L’ablation des brides ; c’est un geste chirurgical qui dure entre 30 minutes et 2 heures selon l’étendue de la maladie. Habituellement seul le bras du patient est endormi et l’hospitalisation n’est pas systématique. Les incisions mettent environ trois semaines pour être bien cicatrisées et seront épaisses pendant plusieurs mois. Dans certains cas, le chirurgien peut laisser ouvert une partie de la cicatrice pour éviter des complications comme les hématomes ou la souffrance de la peau. La cicatrisation sera alors un peu plus longue mais souvent un peu moins douloureuse. Une rééducation et le port d’une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires. La dissection de la maladie au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile ; les nerfs sont parfois irrités ce qui entraînent des sensations de fourmillements dans les doigts qui peuvent parfois persister plusieurs mois. La section d’un nerf ou d’une artère est également possible. Enfin les doigts peuvent rester raides, surtout le cinquième doigt.
- L’ablation des brides et de la peau avec remplacement cutané (par une greffe de peau ou un lambeau) : c’est une technique plus ambitieuse et plus longue. Les récidives sont rares sous les greffes de peau, mais les séquelles esthétiques sont plus importantes. On réserve plutôt cette technique aux sujets qui ont des formes graves, ou qui ont eu une récidive après traitement chirurgical. La cicatrisation est plus longue à obtenir sinon les complications sont les mêmes que pour l’ablation des brides simples.

Si un traitement chirurgical est envisagé, l’arrêt de travail est d’au moins d’un mois, parfois plus long. D’autres traitements sont possibles mais rarement indiqués. Chaque patient étant différent le traitement sera adapté au cas particulier.

Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant et après votre intervention.

N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.